Podemos definir LA PRUEBA como el medio o procedimiento que sirve para demostrar la verdad de una proposición o la realidad de un hecho, en este sentido, nuestro ordenamiento jurídico establece los mecanismos para la ADMINISTRACIÓN DE LA PRUEBA, tanto de forma escrita, como así, por presunciones. Sin embargo, deseo dedicar mayor atención a lo que respecta al HISTORIAL CLINICO y la PRUEBA PERICIAL MEDICA, por entender que ambos medios representan las herramientas probatorias por excelencia en los procesos de Responsabilidad Civil de los médicos.

El Historial Clínico podemos definirlo desde una perspectiva Médico-Científica, como la forma de instrumentar por escrito todo acto médico o paramédico suministrado al enfermo; de una perspectiva Médico-Paciente, como la narración de los hechos sucedidos y donde se deja constancia de los acontecimientos principales del acto médico y de la enfermedad del paciente.

La Finalidad del Historial Clínico consiste en recoger de manera cronológica todos los datos y/o información del estado de salud del paciente con el objeto de propiciarle la asistencia médica necesaria para su mejoría, alivio o curación.

El valor Probatorio del Historial Clínico es incalculable, con el podemos constatar los presupuestos básicos e indispensables para el curso de una demanda indemnizatoria, o en su defecto, por ser ilegible, incompleto o de imperfecta redacción, constituirse como indicios suficientes para constatarlos vía prueba por presunción.

No existe disposición legal para el uso, manejo y conservación de este importante documento clínico que regule su confección, no obstante, en la ley General de Salud (42-01), Capítulo IV, concerniente a los Derechos y Deberes de la Relación de salud, contempla en su artículo 28, inciso e), la nomenclatura de expediente cuando dispone que “la confidencialidad de toda la información relacionada con su expediente…”;

Aplicando el derecho comparado, podemos observar que la legislación española contempla la ley 41/2002, de fecha 14 de noviembre, que consiste en regular la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, esto es por la importancia que le otorgan a la documentación clínica generada por los Prestadores de Servicios de Salud (PSS), como así, cumplir con los derechos de los usuarios que requieren el servicio de Salud.

En el marco jurisprudencial, nuestra Suprema Corte de Justicia, en atribuciones de Corte de Casación, le otorgó relevancia jurídica al historial clínico cuando estable en la sentencia No. 332, de fecha 6 de mayo del 2015, con motivo de una demanda en reparación de daños y perjuicios interpuesta por la señora Inocencia Castillo Arias contra el Centro Médico Integral Santana Guzmán, S. A.:

“… los demás elementos de juicio sometidos a su consideración tales como la hoja de admisión del paciente, las órdenes médicas, el ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos, su historial clínico, los reportes de enfermería, la hoja de medicamentos suministrados y varias evaluaciones médicas, entre otros, le permitían comprobar que el incumplimiento cometido por el personal médico de la clínica consistente en la omisión injustificada de las evaluaciones previas al suministro de la anestesia era la causa eficiente de su muerte …”

En consecuencia, la historia clínica es un documento cuya importancia trasciende de un marco meramente terapéutico a una prueba por excelencia en un proceso de responsabilidad civil del médico, toda vez que podemos dilucidar la relación de causalidad entre la conducta del médico y el evento del daño.

El Informe Pericial: es la relación escrita de las investigaciones que los peritos han llevado a cabo, con indicación del resultado de las apreciaciones técnicas de los hechos sometidos a su consideración.

El valor Probatorio del Informe Pericial, resaltamos la importancia que reviste este medio probatorio, al que, junto con la documentación clínica, se constituye como la “Probatio Probatissima” o prueba por excelencia, para el conocimiento de este tipo de proceso indemnizatorio.

La disposición legal del informe pericial, está contemplada en el Código de Procedimiento Civil Dominicano, en sus artículos 302 y siguientes, donde se establece la apertura de Juicio Pericial.

El peritaje es una medida facultativa para el Juez, pudiendo ser ordenada de oficio o a petición de partes, si entiende que ella es procedente, en este sentido, el Juez es libre para ordenarlo o rechazarlo, aunque las partes de común acuerdo la soliciten.

La sentencia que ordena la apertura del juicio pericial, debe indicar el objeto de la diligencia pericial, es decir, la misión del perito. Que, en este sentido los puntos de la pericia deben ser precisos en relación a la ciencia conocida por el experto y elaborado en forma objetiva.

El informe pericial queda en el proceso como un elemento de convicción, aunque no liga al Juez, el cual siempre mantiene un su poder soberano y puede forjar su convicción por otros medios, hechos y circunstancias.

En el marco jurisprudencial, nuestra Suprema Corte de Justicia, en atribuciones de Corte de Casación, estableció mediante la sentencia No. 332, de fecha 6 de mayo del 2015, lo que se detalla a continuación:

“… los documentos que le fueron aportados eran suficientes para establecer que el mismo se debió a la omisión de las evaluaciones médicas pertinentes previo al suministro de anestesia,… que, además, resulta que al haberse solicitado el referido experticio… la actual recurrente estaba en la obligación de explicar a la corte a-qua en qué iba a consistir el peritaje solicitado y de qué manera podría aportar nuevas informaciones a las contenidas en los documentos previamente depositados ante el tribunal a fin de demostrar la pertinencia de la misma, lo que no ocurrió en la especie,… corte a-qua no violó el derecho de defensa de la recurrente al rechazar el peritaje solicitado.

En este tenor, podemos deducir de la presente sentencia que: a) el peritaje es facultativo para el juez, pudiendo ser rechazada cuando las pruebas aportadas son suficientes para establecer el vínculo de causalidad entre la falta y el daño; y b) la solicitud del Informe Pericial deberá expresarse la misión del perito, demostrando la pertinencia del mismo.

En conclusión, una vez explicado precedentemente la relevancia del historial clínico, que no es más que la base o plataforma sobre la cual el perito podrá elaborar su dictamen, entendemos que en este orden de ideas podemos decir que debería impulsarse un proyecto de ley o normativa de la entidad supervisora (El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social), el cual ordene la creación o adopción de medidas técnicas y organizativas necesarias para archivar y proteger las historias clínicas del paciente.

En este sentido, facultará al Juez a ordenar la apertura del juicio pericial cuando exista las siguientes situaciones: a) la historia clínica este incompleta o inexacta; o cuando b) la historia clínica este irregular. En consecuencia, la parte que requiera dicha medida de instrucción, no podrá alegar violación al derecho de defensa por negarle la oportunidad de establecer la causa real de los hechos.